Praxis Dr. Lutz Winkler

Gerresheimer Str. 81
40721 Hilden

Schwangerschaftsfragebogen

Personalien:

Geben Sie bitte Ihren Vornamen ein
Geben Sie bitte Ihren Nachnamen ein
Geben Sie bitte Ihr Geburtsdatum im Format tt.mm.jjjj ein
Geben Sie bitte Ihre E-Mail-Adresse ein

Größe und Gewicht:

Geben Sie bitte Ihre Größe in cm ein (nur Zahlen)
Geben Sie bitte Ihr Gewicht in kg ein (nur Zahlen)

Vorangegangene Schwangerschaften:

Jahr Ausgang der Schwangerschaften und Geburten (Spontangeburt, Kaiserschnitt, vag. Operation, Abort, Abbruch, Eileiterschwangerschaft, Schwangerschaftsdauer in Wochen, Geburtsverlauf, Komplikationen, Kindsgewicht, Geschlecht):

Anamnese und allgemeine Befunde / Erste Vorsorge-Untersuchung

Familiäre Belastung (z.B. Diabetes, Bluthochdruck, Fehlbildungen, genetische Krankheiten, psychische Krankheiten)
Frühere eigene schwere Erkrankungen (z.B. Herz, Lunge, Leber, Nieren, Nervensystem, Psyche) ggf. welche
Blutungs-/Thromboseneigung
Allergie, z.B. gegen Medikamente ggf. welche
Frühere Bluttransfusionen
Besondere psychische Belastung (z.B. familiäre oder berufliche)
Besondere soziale Belastung (Integrationsprobleme, wirtsch. Probleme)
Rhesus-Unverträglichkeit (bei vorangegangenen Schwangerschaften)
Diabetes mellitus
Übergewicht
Kleinwuchs
Skelettanomalien
Schwangere unter 18 Jahren
Schwangere über 35 Jahren
Vielgebärende (mehr als 4 Kinder)
Zustand nach Sterilitätsbehandlung
Zustand nach Frühgeburt (vor Ende der 37. SSW)
Zustand nach Mangelgeburt
Zustand nach 2 oder mehr Fehlgeburten/Abbrüchen
Totes/geschädigtes Kind in der Vorgeschichte
Komplikationen bei vorausgegangenen Entbindungen ggf. welche
Komplikationen nach der Entbindung ggf. welche
Zustand nach Kaiserschnitt
Zustand nach anderen Gebärmutteroperationen ggf. welche
Rasche Schwangerschaftsfolge (weniger als 1 Jahr)
Andere Besonderheiten ggf. welche